Кондрашенко В. Т СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ[22]

Кондрашенко В. Т

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ[22]

Суициды: общие понятия, терминология, распространенность

Самоубийство (суицид) – это осознанное лишение себя жизни.

Суицидальное поведение – понятие более широкое и помимо суицида включает в себя суицидальные покушения, попытки и проявления.

К покушениям относят все суицидальные акты, не завершившиеся летально по причине, не зависящей от суицидента (обрыв веревки, своевременно проведенные реанимационные мероприятия и т. д.). Суицидальными попытками считают демонстративно-установочные действия, при которых суицидент чаще всего знает о безопасности применяемого им при попытке акта. К суицидальным проявлениям относят мысли, высказывания, намеки, не сопровождающиеся, однако, какими-либо действиями, направленными на лишение себя жизни.

А. Г. Амбрумова выделяет самоубийства (истинные суициды) и попытки самоубийства (незавершенные суициды). Бруксбэнк говорит о суициде и парасуициде. Автор определяет суицид как намеренное самоубийство, а парасуицид как акт намеренного самоповреждения, не приводящий к смерти. По мнению А. Е. Личко, суицидальное поведение у подростков бывает демонстративным, аффективным и истинным. Е. Шир выделяет следующие типы суицидального поведения у подростков: преднамеренное, неодолимое, амбивалентное, импульсивное и демонстративное. Первые два типа, по данным автора, встречаются у подростков крайне редко (менее чем у 1 %); третий, четвертый и пятый типы соответственно у 25, 18 и 56,3 %.

В последние годы получили права гражданства такие понятия, как «пресуицид» и «постсуицид». Одни авторы под пресуицидом имеют в виду отрезок времени, предшествующий суицидальному действию; другие – психическое состояние, предшествующее суициду. Большинство отечественных суицидологов под понятием «пресуицид» подразумевают состояние личности, обусловливающее повышенную по отношению к норме вероятность совершения суицидального акта. Подобное разночтение существует и в отношении термина «постсуицид». На наш взгляд, более правильно пользоваться такими дифференцированными понятиями, как «постсуицидальное состояние» и «постсуицидальный период».

В литературе часто встречаются термины «аутотравматизм», «аутоагрессивный акт», которые нередко отождествляют с суицидальными действиями. Если конечной целью аутоагрессивного акта является самоубийство, его следует относить к суицидальным действиям. В то же время нет оснований, например, относить к суицидальным действиям умышленное членовредительство или аутоагрессивные акты людей, находящихся в состоянии психоза.

В современной литературе, особенно западной, широко распространены понятия «аутодеструктивного», или «саморазрушительного», поведения. А. Г. Амбрумова не без основания считает, что существует ряд взаимопереходящих форм саморазрушительного поведения, крайней точкой которого является суицид.

К саморазрушительному поведению наряду с суицидальным относят злоупотребление алкоголем, наркотиками, сильнодействующими медикаментозными средствами, а также курение, намеренную рабочую перегрузку, упорное нежелание лечиться, рискованную езду на автотранспортных средствах, особенно управление автомобилем и мотоциклом в нетрезвом состоянии. В более широком смысле аутоагрессивными действиями считают некоторые религиозные обряды, сопровождающиеся самоистязанием и жертвами, жестокую эксплуатацию, войны, т. е. все те осознанные ауто- и гетероагрессивные действия, которые приводят к индивидуальному или массовому саморазрушению и самоуничтожению людей.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире кончает самоубийством более 500 тыс человек. Число же суицидальных действий значительно больше и исчисляется миллионами. Наиболее высокий уровень самоубийств в ФРГ, ГДР, Австрии, Дании, Швейцарии, Венгрии, Чехословакии; более низкий – в Болгарии, Ирландии, Испании, Индии. В США средний уровень самоубийств 25–29 человек на 100 тыс населения в год, в СССР – 23–24 человека.

В городе суициды совершаются более часто, чем в деревне. Максимум их приходится на май, минимум – на декабрь.

С. В. Бородин, А. С. Михлин, проанализировав состояние самоубийств в 43 странах мира за последние 15–20 лет, пришли к выводу, что в подавляющем большинстве этих стран наблюдается тенденция роста числа самоубийств и их уровня. Это особенно характерно для экономически развитых стран со значительным удельным весом городского населения, особенно для государств северной и центральной Европы. По данным авторов, уровень самоубийств выше в тех странах и среди тех слоев населения, где выше материальный уровень жизни. Это ярко проявляется на примере США, где на протяжении многих лет уровень самоубийств среди белых в 2–2,5 раза выше, чем среди чернокожих.

Особую тревогу в последние 15–20 лет вызывает рост самоубийств среди подростков и юношей. По данным регионарного бюро ВОЗ, количество самоубийств среди лиц в возрасте 15–24 лет в последние 15 лет увеличилось в 2 раза и в ряду причин смертности во многих экономически развитых странах суициды стоят на 2-3-м месте. Во Франции число самоубийств среди подростков за последние 10 лет утроилось и теперь не уступает количеству несчастных случаев на автострадах. В США количество суицидов в возрастной группе 15–19 лет за этот же период удвоилось и достигает 5000 в год. В 1978 г. в США по всем возрастным группам зарегистрировано 13 суицидов на 100 тыс населения (29000 суицидов), среди важнейших причин смертности суициды занимают 10-е место. В то же время в возрастной группе от 15 до 24 лет суициды составляли 41 на 100 тыс населения соответствующего возраста и заняли 3-е место среди причин смертности. За последние 30 лет частота суицидов в США среди юношей 15–19 лет возросла на 300 %, девушек – на 200 %.

Частота суицидов среди студентов-медиков мужского пола в США составляет 15,6 на 100 тыс в год, а женского пола – 18,9 на 100 тыс населения соответствующего возраста, при этом 76 % суицидов совершаются студентами I–II курсов. В армии США суициды отмечаются у 11,6 % на 100 тыс служащих.

Число детей и подростков с суицидальным поведением, находившихся под наблюдением психиатрической службы в Луизвилле, возросло с 1973 по 1980 гг. на 530 %. Всего во Франции в 1983 г. в результате самоубийств погибло более 1200 человек, что составляет почти 2 % от всех причин смертности и 10 % смертности среди молодежи в возрасте от 15 до 24 лет. В Японии в 1986 г. покончили жизнь самоубийством 25524 человека, при этом за год число самоубийств выросло на 8,2 %.

Обследование призывников в Швейцарии показало, что 2 % из них в подростковом возрасте совершили суицидальные попытки и у 24 % отмечались суицидальные мысли.

В Польше число самоубийств среди подростков и юношей (12–20 лет) за последние 10 лет увеличилось в 4 раза, из них лица мужского пола составляют 21 % и женского – 79 %.

Особенности проявлений суицидов в детском и подростковом возрасте, своеобразие психологии и уровней социализации детей и подростков, особенности психопатологических состояний, специфика профилактики – все это дает основание некоторым авторам выделять детскую и подростковую суицидологию как самостоятельную область знаний.

А. Г. Амбрумова и соавт., обследовав 770 детей, подростков и юношей с суицидальным поведением, показали, что в допубертатном возрасте (до 13 лет) попытку самоубийства совершили 14,4 %, в пубертатном (13–16 лет) – 51,8 % и постпубертатном (17–18 лет) – 33,8 %. Самыми молодыми из суицидентов были дети 7 лет. Большинство в группе обследованных составили девочки (80,8 %). Наиболее частыми способами покушений и суицидальных попыток у девочек были отравления, у мальчиков – порезы вен и повешение. У 5 % девочек, совершивших попытки самоубийства в возрасте старше 13 лет, была обнаружена беременность.

Большинство авторов отмечает, что суицидальное поведение у детей до 13 лет – явление относительно редкое, но с 14-15-летнего возраста суицидальная активность резко возрастает, достигая максимума в 16–19 лет.

По мнению ряда авторов, суицидальное поведение в детском возрасте очень редко бывает связано с психическими заболеваниями, в подавляющем большинстве случаев это ситуационно-личностные реакции, в первую очередь реакция оппозиции. У подростков же роль психических расстройств (депрессивное состояние и др.) в происхождении суицидального поведения несколько возрастает. Существует и противоположное мнение, согласно которому в детском возрасте, по сравнению с подростковым, суицидальное поведение носит более серьезный характер. По данным Л. Я. Жезловой, у 59,4 % детей с суицидальным поведением в возрасте 7-14 лет отмечалось покушение на самоубийство. Среди детей-суицидентов до 13 лет больные шизофренией составили 70 %, а лица с ситуационными реакциями – 18 %; в более старшем возрасте (13–14 лет) число страдающих шизофренией уменьшилось до 38 %, а количество лиц с ситуационными реакциями, наоборот, возросло до 60 %.

Е. Шир и др. считают, что концепция смерти у ребенка приближается к концепции смерти взрослого лишь к 11–14 годам, т. е. только начиная с этого возраста ребенок по-настоящему осознает реальность и необратимость смерти, а поэтому термин «суицид» и «суицидальное поведение» для раннего возраста малоприемлем.

По данным А. Е. Личко, среди подростков с незавершенными суицидами 32 % были в возрасте 17 лет; 31 % – 16 лет; 21 % – 15 лет; 12 % – 14 лет и лишь 4 % – в возрасте 12–13 лет. Как уже отмечалось, частота законченных суицидов среди подростков относительно невелика и не превышает 1 % от всех суицидальных действий. Суицидальные действия в этом возрасте чаще имеют демонстративный характер и нередко могут носить черты «суицидального» шантажа.

Б. Н. Алмазов, обследовав группу подростков 14–18 лет, умышленно нанесших себе порезы, установил, что только 4 % из них в момент самопореза имели мысли суицидального содержания, у 30 % самопорезы были совершены в результате ссоры со сверстниками, у 20 % как обряд «братанья кровью», у 20 % как демонстрация, бравада перед сверстниками и сверстницами. При последующем стационарном обследовании 15 % из них признаны психически здоровыми, у остальных отмечены различные аномалии развития личности: психический инфантилизм, пограничная умственная отсталость, в 50 % случаев – акцентуация характера.

Однако дифференцировать покушения и демонстративные суицидальные попытки у подростков бывает чрезвычайно трудно.

А. Е. Личко, А. А. Александров, обследовав группу подростков в возрасте 14–18 лет, нашли, что примерно у половины из них (49 %) суицидальные действия совершаются на фоне острой аффективной реакции (аффективный тип суицидальных действий), которая развивается по механизму «короткого замыкания», когда порой малозначительный повод играет роль «последней капли» и провоцирует суицидальное действие. При этом действия подростка в момент суицидальной попытки нередко внешне кажутся демонстративными. Они совершаются на глазах у обидчика, сопровождаются плачем или, наоборот, бравадой спокойствия. Однако эта «игра в самоубийство» часто заходит слишком далеко и может закончиться трагично.

На условность границ между суицидами, покушениями и суицидальными попытками у подростков указывают и другие авторы. Е. Шир отмечает, что большинство суицидальных действий в подростковом возрасте, будучи микросоциально обусловленными (отношения в семье, в школе и т. п.), направлены не на самоуничтожение, а на восстановление нарушенных социальных связей с окружающими. Поэтому в подростковом возрасте чаще всего речь идет не о «покушении на самоубийство», а лишь о применении «суицидальной техники» для достижения той или иной первичной (несуицидальной) цели. Иногда суицидальное поведение у подростков определяется стремлением к временному «выключению» из ситуации. И в том и в другом случаях, несмотря на отсутствие суицидальных намерений, потенциальная опасность таких действий достаточно высока.

В группе обследованных нами подростков и юношей в возрасте 15–18 лет суициды отмечались у 3 %, покушения – у 6 %, суицидальные попытки и проявления – у 91 %. Среди суицидентов, совершивших суициды и покушения, лиц мужского и женского пола было примерно поровну (49 и 51 %), в группе подростков с суицидальными попытками и намерениями преобладали девушки (80 %). Среди всех подростков с суицидальным поведением учащиеся школ составили 38 %, учащиеся ГПТУ – 30 %, студенты техникумов – 10 %, институтов – 3 %, рабочие – 10 %, служащие – 3 % и лица, не имеющие определенных занятий – 6 %. Подростков в возрасте 15 лет было 10 %, 16 лет – 38,5 %, 17 лет – 28,2 %, 18 лет – 23,3 %. Четвертая часть подростков суицидальные действия совершили повторно.

Суицидальное поведение в изучаемой нами группе подростков в 46 % случаев сопровождалось пьянством и эпизодическим употреблением наркотиков и сильнодействующих психотропных средств, в 38 % – правонарушениями, в 18 % – склонностью к побегам из дому и бродяжничеству и в 12 % случаев – транзиторными сексуальными девиациями.

Суицидальное поведение по отношению ко всем изученным формам девиаций в группе подростков 15–18 лет составило 10 %.

Мотивы, причины, поводы

Еще Дюркгейм выделил четыре основных мотива суицидов: альтруистический и эгоистический, с одной стороны, фаталистический и аномический – с другой.

Действительно, сознательный уход из жизни возможен во имя какой-то большой цели, убеждений, ради спасения людей и т. д. Такие поступки, совершаемые по альтруистическим мотивам, высоко оцениваются обществом. Однако в подростковом возрасте мотивы суицидальных действий чаще всего эгоистические. Дюркгейм ввел понятие «аномиз» – тип социально-психологической изоляции, наступающей при ослаблении связей, соединяющих индивида и его социальную среду. Аномическое самоубийство, по Дюркгейму, является результатом тяжелого разногласия между личностью и окружающей его средой.

Однако такие сложные виды деятельности, как суицидальное поведение, вызваны, как правило, не одним, а несколькими одновременно действующими и взаимодействующими мотивами, образующими развернутую систему мотивации действий и поступков человека.

Мотивы могут быть осознанными, высшими (интересы, убеждения, стремления, страсти, идеалы), и неосознанными, низшими (установки, влечения и т. п.).

В противоположность фрейдизму, который усматривает неодолимую пропасть между осознанными мотивами и неосознанными побуждениями, биологизируя и мистифицируя их, научная психология, опираясь на современные достижения физиологии, подчеркивает связь и взаимопереходы между ними, обусловленность и тех и других общественно-историческими условиями развития личности.

Основной движущей жизненной силой человека, определяющей его активность, наряду с различного рода потребностями (естественные, культурные и т. д.) является цель. Цель может меняться, формироваться в процессе жизни, но она обязательно должна быть, иначе жизнь становится бесперспективной.

Суицидальное поведение у подростков часто объясняется тем, что молодые люди, не имея достаточного жизненного опыта, не в состоянии правильно определить цель своей жизни и наметить пути ее достижения. И. П. Павлов объяснял самоубийство утратой «рефлекса цели». В связи с этим он писал: «Рефлекс цели имеет огромное жизненное значение, он есть основная форма жизненной энергии каждого из нас. Жизнь только для того красива и сильна, кто всю жизнь стремится к постоянно достигаемой, но никогда недостижимой цели, или с одинаковым пылом переходит от одной цели к другой… Наоборот, жизнь перестает привязывать к себе, как только исчезает цель. Разве мы не читаем весьма часто в записках, оставленных самоубийцами, что они прекращают жизнь потому, что она бесцельна. Конечно, цели человеческой жизни безграничны и неистощимы. Трагедия самоубийцы в том и заключается, что у него происходит чаще всего мимолетное и только гораздо реже продолжительное задерживание, торможение, как мы, физиологи, выражаемся, рефлекса цели». И. П. Павлов категорически отвергает мнение о том, что все лица, совершившие суицидальное действие, являются душевнобольными.

Нередко при анализе суицидов путают понятия: причина, условия и повод.

Причина суицидального поведения – понятие глубокое и сложное. Оно уходит своими корнями в социально-психиатрический анализ проблемы. Причина – это все то, что вызывает и обусловливает суицид. А. Г. Амбрумова основной причиной суицидальных действий считает социально-психологическую дезадаптацию личности. Помимо главной причины могут быть еще и второстепенные (болезнь, семейно-бытовые трудности и т. д.). От причины следует отличать условия и повод. Под условиями понимают такой комплекс явлений, который хотя и не порождает конкретные следствия, но выступает необходимой предпосылкой их становления и развития. Нет причин и следствий без определенных условий. Условия существенно влияют не только на действия причин, но и на характер следствий. Одни и те же причины в неодинаковых условиях приводят к различным следствиям. Анализируя причины суицидов, приходится повсеместно встречаться с зависимостью их от условий.

Повод в отличие от причины – это событие, которое выступает толчком для действия причины. Повод носит внешний, случайный характер и не служит звеном в цепи причинно-следственных отношений. Поэтому анализ поводов самоубийств не выявляет их причин.

А. Е. Личко к числу наиболее частых причин суицидов среди подростков относит: 1) потерю любимого человека; 2) состояние переутомления; 3) уязвленное чувство собственного достоинства; 4) разрушение защитных механизмов личности в результате употребления алкоголя, гипногенных психотропных средств и наркотиков; 5) отождествление себя с человеком, совершившим самоубийство; 6) различные формы страха, гнева и печали по разным поводам.

Д. Д. Федотов и соавт. отмечают, что суицидальные попытки и намерения (по типу истерических реакций) чаще возникают у подростков в ответ на систематическое словесное унижение, игнорирование их мнения близкими, ущемление самостоятельности, в ответ на конфликтные ситуации, связанные со злоупотреблением алкоголем и приемом других наркотических средств, вследствие присущих данному возрасту сексуальных проблем. Суициды и покушения, обусловленные психическими расстройствами (аффективно-шоковые и депрессивные реакции), по данным авторов, чаще возникают в результате незаслуженного наказания или унижения, исходящих от родителей и друзей, оскорбления чувства дружбы и любви, исключения по разным причинам из учебного заведения, измены.

А. А. Султанов, изучая причины суицидального поведения у практически здоровых подростков и юношей, выделил три основные группы факторов: 1) дезадаптация, связанная с нарушением социализации, когда место молодого человека в социальной структуре не соответствует уровню его притязаний; 2) конфликты с семьей, чаще всего обусловленные неприятием системы ценностей старшего поколения; 3) алкоголизация и наркотизация как почва для возникновения суицидальной ситуации и предпосылок для быстрой ее реализации.

По нашим данным, основной причиной суицидальных действий подростков в 26 % случаев явились болезненные состояния (психозы – 10 %, пограничные состояния – 15 %, соматические заболевания – 1 %), в 12 % – трудная семейная ситуация, в 18 % – сложная романтическая ситуация, в 15 % – нездоровые отношения со сверстниками, особенно в неформальных группах, в 8 % – нездоровые отношения со взрослыми, в том числе с учителями (дидактогении), в 7 % – боязнь ответственности и стыд за совершенное правонарушение, в 5 % – пьянство и употребление наркотиков и в 9 % – прочие, в том числе и невыясненные, причины.