4. Поведение и позиция врача

4. Поведение и позиция врача

В поведении врачей, занимающихся супружеской терапией, и консультантов в семейных консультациях есть важные моменты, из которых в первую очередь необходимо отметить следующее: директивность — недирективность, осторожность — доверие, а также отношение к логическим доводам и эмоциям.

4.1. Директивный и недирективный подходы

Примитивные директивные советы, опирающиеся на собственную шкалу ценностей и предрассудки, обычно дают не слишком искушенные консультанты и врачи. Опыт врачей и консультантов должен быть направлен, помимо всего прочего, на доказательства бесполезности преждевременных заверений и рекомендаций и предполагает стремление к постепенному и как можно более точному выяснению основных вопросов вместе с пациентами. С другой стороны, мы сталкиваемся с тем, что консультанты не очень охотно рассматривают вопросы, предлагаемые самими пациентами, и стараются Заменить их своими вопросами; кроме того, они обычно не решаются слегка манипулировать пациентом.

Мы участвовали в различных семинарах и совещаниях, проходивших и в нашей стране, и в Польше. Их участники разыгрывали типичные ситуации, возникающие в практической деятельности семейных консультаций. Например, пациентка (или пациент) приходит в консультацию с такой конкретной проблемой: как относиться к неверному партнеру. Консультант, сориентировавшись в ситуации, просит прежде всего рассказать все, что возможно. Затем, когда пациентка уже ждет от него ответа, он продолжает ее расспрашивать. Не знает, что посоветовать? Не хочет этого делать? Уходит от ответственности? Когда же пациентка снова, теперь уже прямо, спрашивает совета, врач реагирует на это вопросом: «А что бы Вы, пани Новакова, сделали в первую очередь?».

Это и есть недирективный подход, который точно соответствует инструкциям для врача, представляющего роджеровскую школу [сравните Kratochvil, 1976]. При возможности длительной работы с пациентом целесообразно следующее: в серии сеансов пациент должен постепенно уяснить свои мотивы, связи, «дозреть» для принятия самостоятельных решений. Другие пациенты при данном подходе успокаиваются, ведут себя более уравновешенно и после окончания лечения. В действительности такие пациенты и не нуждаются ни в совете, ни в руководстве. Им необходимо было лишь довериться, пожаловаться, высказать свои тревоги, чтобы кто-нибудь их внимательно выслушал; они обращаются к врачу, ища поддержки и одобрения.

Однако в других случаях пациент может на самом деле нуждаться в совете. Если он его не получает, то уходит неудовлетворенным и больше не обращается к врачу. В подобных случаях консультанту целесообразно не только проявить свою способность и умение с сочувствием выслушать пациента, ной разобраться в ситуации и занять позицию эксперта — показать пациенту, какие альтернативные решения существуют в данной ситуации, вместе с ним оценить их, выбрать наиболее адекватные, благоприятные для него.

Так, например, при работе с пациенткой, пришедшей посоветоваться относительно того, как ей наладить жизнь с неверным супругом, можно рассмотреть следующие альтернативы:

1) игнорировать измену супруга, делать вид, что Вы ничего не знаете, переждать, пока у мужа это не пройдет;

2) ничего не говорить, но обратить внимание на супруга, выслеживать его и постараться поймать с поличным;

3) намекнуть, что об этом кое-что известно, дать понять, что не слишком в это верите, и Вы были бы очень огорчены, если бы это оказалось правдой;

4) выразите свои чувства в разговоре с супругом, обсудите спорные вопросы, скажите, как это на него подействовало;

5) устроить скандал, разыграть сцену, собрать ему чемодан, прогнать из дома;

6) компенсировать измену путем своей тайной измены;

7) намекнуть, что у самой кое-кто есть, постараться вызвать у супруга ревность;

8) использовать супружескую Тактику, бороться за супруга, делать для него такие вещи, которые ему приятны, стать для мужа более желанной, чем соперница.

Основная схема, характерная для данного подхода, такова: «если Вы сделаете А, то, наверняка, будете иметь следствие X; если сделаете В, то следствием будет Y».

Как уже говорилось, есть альтернативы, выгодные пациенту, предпочитаемые им и неприемлемые, от которых он, как правило, отказывается. Приемлемость или неприемлемость альтернатив не является абсолютной. Это зависит от свойств личности, способов реагирования обоих партнеров и ситуации. Нельзя советовать жене, чтобы она «выставила партнера за дверь», если на основании ее личностных характеристик ясно, что она сразу же после этого пойдет к нему с просьбой вернуться домой. Аналогично этому нельзя рекомендовать наступательный маневр, если на основании личностных качеств супруга мы видим, что при данных обстоятельствах он и в самом деле возьмет чемодан, уйдет и не вернется (причем жена желает сохранить семью).

Диаметрально противоположным роджеровскому подходу является авторитарный, дискредитивный подход, при котором консультант берет на себя ответственность за пациента и дает прямые, однозначные инструкции по поводу того, что должен делать пациент в данной ситуации. С таким подходом на профессиональном уровне мы встречаемся у некоторых опытных врачей, имеющих тщательно продуманные концепции стратегий и тактик для большинства типичных ситуаций. Характерным примером этого подхода является детально разработанная схема Plzak (1973) с такой формулой: «в ухудшении супружеских отношений виноват только тот из супругов, который не выполняет инструкций врача».

В крайних случаях врач не имеет возможности ждать, пока пациент сам все расскажет. Подобно тому как хирург иногда не располагает временем, чтобы выслушать предположения Вольного относительно причин его болезни, так и психотерапевт, работающий с супругами, с помощью своего точного метода обследования может поставить матримонио-патологический диагноз.

4.2. Осторожность и доверие

Опыт работы в консультации показывает, что следует относиться с осторожностью к словам пациента о том, какие проблемы являются главными и какие версии правдивыми. Проблема, предложенная пациентом, может существенно отличаться от проблемы, действительно наиболее важной для данной супружеской пары. Она может также оказаться сознательным маневром или «мыльным пузырем», за которым скрывается нечто совсем иное. Версии, которые «приносит» пациент, могут быть значительно искаженными. Поэтому осторожный врач выжидает, наблюдает, стремится проникнуть в глубь проблемы и найти независимую информацию. Пациент часто приходит не «с чистой душой и сердцем на ладони», но с определенным умыслом [Planava, 1982]. Он может намереваться, например, втянуть врача в коалицию против своего партнера, получить какую-то выгоду, перетянуть на свою сторону детей и т. д. Его информация сознательно искажена и свою историю семейных отношений он представляет под углом зрения сегодняшних потребностей.

Муж, который имеет любовницу и хочет развестись, считает свой брак неудачным и неудовлетворительным с самого начала.

Жена, желающая сохранить семью, считает свой брак идеальным до того момента, пока в него не вмешивается другая женщина.

В этих случаях пациент играет с врачом, используя различные маневры, преследуя скрытую цель, о которой никто не должен знать. При динамическом подходе врач следит за тем, что пациент говорит, делает, переживает, за неосознаваемыми мотивами, вытекающими из его различных впечатлений, неудовлетворенных потребностей и внутренних конфликтов, которые необходимо «открыть». При системном подходе врач учитывает то, что супруги через свою просьбу о помощи хотели бы прежде всего сохранить существующее положение вещей и свое-патологическое поведение, обусловливающее гомеостаз супружеской или семейной системы. Поэтому понятно, что они будут в оппозиции к врачу, будут скрыто сопротивляться его усилиям изменить существующую ситуацию и саботировать эти усилия. Врач должен своими действиями «прорвать» их оборону и патологическое равновесие заменить «здоровым».

Принципиально иным является доверительный подход. Врач рассматривает пациента как своего союзника и партнера [Wile, 1981] и верит его добрым, намерениям, считает проблему, о которой говорит пациент, действительно реальной и требующей помощи, принимает версии каждого из партнеров как субъективно правдивые. При таком подходе врач не ориентируется на «открытие» истины, манипуляции и обратные связи и не играет с пациентами в разные «игры», он исходно кооперативен, аутентичен, сочувствует пациенту. Он сам в процесце лечения открыто разъясняет пациенту свои чувства, соображения, мысли, планы и сомнения.

4.3. Логические доводы и эмоции

Примером типично рационального подхода является концепция Плзака. Эта концепция предполагает отказ от дискуссии по поводу чувств, от советов, касающихся их проявления, от ссылок на любовь. Проявления чувств рассматриваются как спонтанные реакции личности, которые нельзя вызывать по принуждению. В конфликтных ситуациях супругам рекомендуются деловое общение и переход от романтических представлений к практическим задачам.

Врачи, придерживающиеся этой концепции, рассматривают Иногда проявления выраженной эмоциональности как симптомы истерии, а требования от партнера проявлений любви, интереса, внимания и нежности как определенные эмоциональные перегрузки, которые необходимо корригировать разумом.

Celmer (1979), руководитель семейной консультации в Варшаве и в течение многих лет ведущий методист польских семейных консультаций, наоборот, видит в различных супружеских спорах (по поводу денег, воспитания детей, проведений свободного времени и дисгармонии в сексуальной области) только внешние проявления, в основе которых лежат опасения — достаточно ли человека любят и достаточно ли его уважают. Стержень конфликта чаще всего заключается в недостаточности эмоционального удовлетворения человека, которому не хватает проявления чувств и приятия со стороны партнера. В результате возникает внутренний конфликт двух мотивов: страха перед потерей объекта любви и желания любви и полного приятия. Этот глубокий конфликт выносится на поверхность взаимоотношений и реализуется в различных Обвинениях партнера. Наилучшим выходом из такой ситуации, по Мнению автора, было бы открытое проявление страха; однако это означало бы признание собственной слабости и нужды в поддержке, что привело бы к дальнейшему снижению самооценки. Поэтому способ общения между супругами становится менее открытым. В таких случаях помощь могла бы оказать супружеская терапия.

Подобную ориентацию имели семинары для семейных и супружеских психотерапевтов, которые проводила известный американский врач Satir во время своего пребывания в Чехословакии в 1979 г. Каждый из супругов должен изменить свою маску холодного логика, обвинителя или усмирителя и «вытянуть» из себя на свет божий свое внутреннее чувствительное «я», заявляющее «я хочу быть любимым». Партнер же реагировал бы на это нежным объятием, теплотой и лаской. Основным в данной проблеме, как считает Satir, является возрождение способности к эмоциональным проявлениям близости, доверия и любви и преодоление широко распространенного интеллектуального стиля поведения, выпестованного рационалистической культурой.

В этом смысле врач не выступает ни в роли уважаемого эксперта или научного авторитета, ни в роли недирективного, безличного следователя. Он входит в супружеский союз со своей живой эмоциональностью — радуется и огорчается. Он прикасается к ним, обнимает их, берет супругов за руки и соединяет их, демонстрирует им своим поведением, как надо радоваться жизни и проявлять эту радость.

До настоящего времени нам не удалось добиться полной победы разума над супружескими мифами и предрассудками, несмотря на отказ от наивного лозунга «главное — любовь, остальное приложится» и тщательную разработку рационалистических принципов организации совместной жизни и общения; не удалось полностью игнорировать понятие «любовь» и в научных основах супружеской терапии. Более того, любовь снова возвращается к нам как реальная человеческая потребность и способность, как один из основополагающих принципов, с помощью которого возможно установление взаимопонимания между партнерами не только на этапе ранней влюбленности, но и в период семейных кризисов.